作者海苔熊用 12 张图说明忧郁症与企图自杀者的心理因素与成因,除了理解,陪伴者也需要学着如何自处与面对负面情绪。

我们似乎是需要“原因”的动物。

事情发生之后,已经有许多人去推测揣度 “事情是怎么发生的?” “她为何会忧郁这么久?” “是因为性侵事件吗?还是家人?出版之后的压力?还是⋯⋯” “是不是精神科药物没有用?” “每周一次的心理治疗是干什么的?你看最后还不是死了?” 。

我想,“原因”固然重要,但很多文章已经做了相关的讨论,况且我们都不是当事人,实在很不适合当柯南。  对我来说,目前更重要的是“活着的人”如何和自己相处?(推荐阅读:自杀者遗族:被留下来的人,该如何活下去?

这篇文章将会以一系列投影片,说明忧郁症与企图自杀者(Suicide Attempt)的复杂成因、药物作用、以及更重要的是——如何陪伴当事人。

“当他在你面前一直说要死时,你该怎么办?” 其实,不只是当事人,很多时候陪伴者也会很无力、看到他们的挚爱如此痛苦,也会挣扎是否该放弃,还得常常提心吊胆“会不会下一秒他就离开我了”,在这样多重压力之下,可能会说出“你不想活没人逼你”之的话⋯⋯ 。

当亲眼目睹生命变得如此艰难,陪伴者如何在陪伴的同时有品质,也好好照顾自己。


(PC:Mark S Waterhouse)


(PC:Oksana Latysheva)


(PC:Symbolon)

如果你有类似的朋友,我想一开始一定很不能理解,为什么他会把死一直挂在嘴边?难道没有别的方法了吗?其实,正因为他已经想到没有办法可以想了,才会选择这种方式。你可以想像它就像是一道很困难的数学题,你是写对的人,当然知道这题有其他的解法,但他深陷其中良久,不知道该怎么解,只想把考卷撕烂!


(PC : Gregor Cresnar、Gan Khoon Lay)

“正面思考”是过来人的语言。很多人会习惯问忧郁症患者:“你为什么心情不好?是什么事情影响到你吗?可以说出来啊?”然后当对方说不知道的时候,陪伴的人会觉得很挫折,心想:“怎么可能会不知道呢?心情不好不是都有原因吗?”

其实,这个假设是错的。如果我们继续用前面数学题的例子,当你一题的答案解不出来、怎么写都错的时候,旁边答对的人跟你说:“你知道哪里错了吗?”你的感觉是什么呢?

是不是有一种:“我要是知道,我就不会算不出来了啊!”的感觉呢?


(PC:Roy Milton、Aleksandr Vector)

忧郁症的情绪是很复杂的,根据素质-压力理论(diathesis-stress theory) [1],一个人想要自杀可能受到远因与近因的影响,例如牵涉到当事人小时候的一些负面经验、长期以来对自己的负向语言、人际关系和社会支持不足、一个人的强韧性 (Robustness / Resilienz )[2-3],甚至最近的失落事件,例如失恋或者是重要他人死亡等等⋯⋯在这么多繁杂的原因之下,你要他如何确认“真正的原因”是什么。

当然,有些时候他们说话的方式很像在情绪勒索 (Emotional blackmail )[4-5],故意要引起你注意、以死威胁你达成他的需求,有时你甚至会被激怒,心想:“如果你真的想死的话就去死好了,不要在那边假鬼假怪!”(推荐阅读:致陪伴自杀者的你:“他想结束的不是生命,而是痛苦”

如果你真的这样脱口而出,那就陷入他们的圈套了(虽然他们并不一定是有意识地这么做)。当你说:“去呀去呀!管你是要上吊还是割腕,如果你这么不珍惜自己的生命就去吧!”他听到以后,可能就会更确定:自己“果然”是没有人爱的、没有人要的。

其实,你可以把他的行为想像成一种演化的机制,当一个人不断地释放出他想要死的讯息时,真正想要讲的只有一件事情:我现在很脆弱,我需要人家关心我——当然,他有可能嘴巴上说不需要你关心、甚至把你推开。所以你能够做的,就只是陪伴,但光是陪伴就已经很足够了,毕竟不是每一个人,都愿意在这样的时刻,让自己和黑暗的人相处这么久,有些时候他负面的话语,也会让你开始动摇。

“你又不是我,你怎么知道我有多痛苦?难道我连自己选择结束生命的权利都没有了吗?”陪伴的过程并不容易,尤其他说这句话的时候,你根本不知道要怎么接。

你相信一个人有权利决定自己的生命吗?这是一个很难的哲学问题,不过我的想法是,即使你可以决定自己的生命,也必须在意识清楚的情况下——但很多时候,忧郁症患者正在执行“自杀”这个行为的时候,他们是无法控制自己的大脑的。

Psychological today 曾经回顾了一篇研究*,心理学家请那些从金门大桥上面跳下去自杀(但没死成)的人,回想并描述“刚跳下来那一刻”的感觉。许多自杀者的反应是:第一秒是觉得真爽、解脱了,但再来就是后悔。(推荐阅读:心理师聊“自杀”:他们渴望被理解痛苦,而非否认痛苦存在

忧郁症是一种脑部血清素(Serotonin)含量异常的疾病,有些人的症状会伴随着知觉的改变,例如走路容易撞到东西、容易忘东忘西、很难做决定(这点也有些时候会惹怒身边的人),有些人会有幻听、幻觉出现,甚至会有轻微的解离情形(也就是上面例子当中谈到的,一段时间没有记忆、不知道自己在干嘛)。他们也会变得无法控制冲动的行为,例如不断地上网疯狂买东西,或者无法控制自己把刀子插进心脏的想法——在这样的情况下,你还愿意相信,他想结束生命是出于“自由意志”的决定吗?

虽然说是这么说,在奕含走了之后,我也开始重新反省,许多心理治疗目的都是希望个案可以好好活着, 但对于一直以来勇敢很久的人,会不会停止努力,才是他们最想要的休息?


(PC:Luis Prado)

“那为何药物、SSRI*无效?花这么多钱看医生,结果最后还不是死了?”我问朋友声晖,在打字时,我发现紧咬的牙齿可以感觉心中的无力,其实也有带一点可以感觉到我对心理治疗一直以来的质疑(当然,我也不知道她吃的是什么药物,所以我发现自己的这句话里面,也伴随着自己许多朋友吃了很多药,到最后却仍然“没用”的投射)。

“或许可以把它当作是消炎药吧。消炎药可以压抑发炎引起的不舒服,但如果引起发炎的原因没有察觉,那发炎反应还是会不断的再生。而且,消炎药不是对每个人都有效。”长庚医院神经药理研究员吴声晖说。

“其实,成人精神疾病真的会让人很灰心,因为许多疾病在发展出行为上的症状时,往往‘已经是’神经长歪的结果,而这个结果是由体质因素和长期压力的交互作用下产生,很难一朝一夕改变⋯⋯”他接着说。(推荐阅读:社会为“自杀者”设下的隐形高墙:我死,因为世界叫我这么做

“可是,她吃药吃了 10 年阿、10 年!!这 10 年难道都没帮助吗?”我说,我知道自己有点太过激动了,但我真的很想知道,现在的抗精神药物会把我们带到哪里?

“有阿 ,如果说药物没有帮助的话,或许她早在 10 年前就已离去,而不会留下我们现在看的文字。”他接着打了一长串让我非常受用的文字。

“或许我们可以撇开她不谈。毕竟,我们甚至连她的诊断是什么都不确定(结果还是让他来提醒我,不要随便当键盘柯南冏)。我们来谈谈‘难治型’忧郁症患者**,拉远一点看看事情会不会清楚一点。我们怎么会期待一个长久习惯某种思考的人在吃药以后‘自动’变好?那种思考方式 (或者更深层的压力)如果没有变,单靠药物怎么可能有办法让神经自动长成另一种样式?事实上,基因与环境同时影响了神经的发育,而我们的思考也不断的在编修神经连结。药物造成的脑内化学物质浓度变化,也不过是会影响神经发育的其中一部分原因。

其实我个人更好奇的是,所谓的从忧郁症中康复了,是真的不再那么容易陷入忧郁情绪吗(其实,随着复发次数增加,复发率也会增加,甚至会高达 40% 以上)? 我没有明确的证据否定这个答案,但事情绝对不是这么简单。我认为所谓的康复,是这个人有办法处理自己的忧郁情绪,情绪本身还是在的,但我们要怎么去与它共存。这就跟跟物质依赖(Substance dependence)一样,物质依赖没有痊愈这回事,所谓的成功戒毒,是学到了如何去对抗诱惑,而不是诱惑真的‘消失’了。

如果今天由这个人的神经连结所形成的忧郁情绪,已经超出了那个人所能负荷的范围,而且在努力了很久以后仍然没办法好好的处理,那我也只能说——辛苦了。”他说,我突然想起多年前我在医院的同事说的:“医生不是神,精神医疗是有极限的。”

我也开始反思,在“有限”的状况下,我们究竟可以做些什么?

*一种常用的抗忧郁药物,如前所述,一直以来忧郁被视为和血清素浓度有关,而类此药物可以调整血清素的浓度。虽然是这么说,“但血清素只是一个非常简化的 model,很早就被认为不是主要原因了,只不过大家方便解释,还是会以血清素浓度高低为主。”声晖说。关于抗忧郁药物,想了解更多可以参考 小郁乱入 及其文章

**指用典型的心理治疗、药物治疗无效、或效果不彰的当事人。


(PC:Evan MacDonald、Icon Island)

1.不要离开现场,持续的陪伴

我要去抢他的刀吗?还是放着让他在那里割自己的手?老实说,没有什么一定对或不对的答案,听起来就像废话,但实际上你做什么事情都不一定有帮助,唯一有帮助的就是待在他身边,陪伴他,这就是他最需要的。如果可能的话,也可以尝试暂时分散他的注意力,一般来说,自杀的企图既然是一种无法控制的“冲动”,表示这个冲动只会持续一段时间,如前面举的例子一样,过了那个“很想自杀的高峰点”,他的情绪就会稍微缓和下来了。(推荐阅读:【治愈日记】第八章:自杀以外,我们还有重生的选择

你可以做的是,陪他度过这个冲动的时间,唯一的目标就是不要让他伤害自己或伤害别人。如果你觉得情况已经有点失控,请务必打电话请求协助(给亲人/医疗人员)。

2.寻求协助,必要时安排住院

或许你会觉得,这样他会不会恨我?你心里会很煎熬,觉得自己很像抓耙子,通报医院来“抓”他去住院,不过,如果这样可以保住他的生命,或许仍是值得的一个尝试。你可以思考看看这个比喻:当你的家人感冒的时候,他不愿意去看医生,说自己休息一阵子就会好了,你当然可以尊重他的决定。但当他已经肺炎、生命濒临危险的时候,仍坚持不去看医生,这时候你会打电话叫救护车吗?当我们感到忧郁、情绪不好的时候,的确是可以自我调整,但当它已经严重的影响到生活,有生命危险的时候,由于已经牵涉到脑部血清素的病变*,就不是靠自己有办法可以“看开”的!

3.自我照顾,分担风险

或许你会问:住院真的有用吗?其实住院主要的帮助有 2 个:
——降低死亡风险
——按时服药调整血清素

有些比较严重的病人,会使用单侧电气痉挛治疗 ( Electroconvulsive therapy,ECT ),效果有点像大脑重新开机,缓和当事人的负面思考。另外,还有一件非常重要的事情——如果你是他的朋友、男女朋友、或者是“没有亲属关系”的人,请一定要让他身边的亲人知道他的状况,让他们了解严重的程度——尽管当事人可能不想让家人担心、或者是他与家人的关系很糟糕。你可能会说:“他的压力源就是来自于家里呀!”、“他已经跟爸妈好多年没有联络了”、“他家人知道,不但帮不上忙,可能会小事化大、大事爆炸。”

我当然可以理解你心里有很多的担心,但你可以思考下面 2 个问题:

当他无法自行决定,需要进行一些手术、或者是签署住院同意书的时候,你有那个签名的资格吗?

如果他的家人有很多的情绪,却从头到尾被蒙在鼓里,到最后不得不知道的时候才透露给他们知道,你觉得会发生什么事情?有没有可能你会无辜地被牵连、责怪?

4.建立班表,划好界限

事实上,照顾有自杀企图的人是非常辛苦的事情,如果你自己扛在身上,一方面你无法 24 小时都陪在他身边,另一方面如果真的发生万一,那个罪恶感是无以复加的。如果可能的话,可以联络他身边的朋友和亲人等资源,有点像是轮流到医院照顾危险期病人的感觉,轮班陪伴——因为他随时会有生命危险。

最后,你自己的情绪和身心状态也是重要的。我一个朋友长期照顾忧郁的太太,因为晚上回到家都要陪在她身边,不能够做自己的事,只好等到太太服安眠药睡着之后,才爬起来赶工作。一大早又得到公司去上班,两个月之后,他也病倒了,因为身体和心理上的折磨,让他变得疲惫不堪。

所以,在照顾对方的同时,也要懂得照顾自己,在“不是你轮班”的时候,可以去运动、放松,你自己也可以找谘询师,当你可以更稳一点,你的照顾也会更有品质。


(PC:Gan Khoon Lay)

自我觉察:

你要知道自己的感觉、情绪、以及目前的状态是什么。如果你自己都快没电了,还要去帮别人充电,可能要小心不但没有办法充到对方,你自己还有可能会有“替代性创伤”或是“复杂性悲伤”。(推荐阅读:你并不孤单!Janet 致忧郁症的告白:身而为人,都有脆弱的时候

社会支持:

这大概是所有的里面最重要的一个了。其实就是陪伴者的陪伴(一个后设陪伴的概念),当你觉得自己快撑不下去的时候,你可以找人来听听你的辛苦、甚至给你一些专业的建议。孤军奋战下副本是很辛苦的,请务必找队友,推王才可以事半功倍,也能省下不少红药水。

界线:

对于习惯当“拯救者”来说,界线大概是一辈子都要磨练的课题。这些人往往都有“需要被别人需要”的需求,可是往往也因为这样,不小心耗竭了自己。你并不需要每天去陪伴他,有些时候陪伴的品质比陪伴的次数还要来得重要,承诺出你可以陪伴的时间,然后就在那个时间一定要出现。有时候拒绝,反而是让关系可以长期维系的方法。


(PC:Rena Rohrbacher、Alena、b farias、Rémy Médard)

我心理师朋友叮当猫也给了一些建议:

1. 希望术:不要放弃希望,但不要说出期望

陪伴自杀的人是件很吊诡的事情,一方面你不可以放弃对他的希望,另外方面你又不可以把你的希望说出嘴巴来。因为说出口的,就不值钱了(喂~才不是咧),而是当你跟他说“你会好起来的。”、“这只是暂时的”、“一切都会变好,你再多努力一下就好。”这些话看起来好像是给忧郁的人希望,但实际上,当他们做不到的时候,会有很多的罪恶感(于是他们自责自己的罪名又加一条:我果然是很糟糕的人,不断地让在乎我的人失望)

2. 宁静术:静静的就很好

很多人以为陪伴自杀的人,总是要讲很多话来开导他,但奇怪的是当你讲越多,事情不但不会好转,还有可能会言多必失。实际上,你光是在场陪在他身边、让他觉得不孤单,这样就已经很重要了。有一句话我觉得很受用分享给大家:你想说这句话,是真的感受他的情绪,还是只是为了减缓你自己的焦虑?(推荐阅读:

其实,如果你没有受过专业的谘商技巧训练,只要做到“认真听”这件事情,就已经是帮他超级大的忙了,甚至有时候,因为你跟他的关系很深厚,这个“倾听”本身,甚至可能比一般专业人员还有效(这就是为什么有时候我在节目上和艺人来宾对话,就算是讲得再深刻,他们都不会被打动,但常常他们身旁朋友一句“我会默默支持你”,就让来宾整个泪崩。)

3. 接纳术:不要批评自杀行为

我们的文化里面,有些时候会有一种奇怪的习惯:用责骂代替关心。你感冒了,家人会问你怎么这么不小心着凉;分手了朋友会说,就跟你讲过了对方是个烂人;考试考差了,他不一定会同理你的沮丧,还连带责备你不认真读书⋯⋯所以当你看到一个人想要自杀的时候,你可能也会不由自主地说“为什么不往正面想呢?”

当你脑袋里面冒出这种想法的时候,可以思考看看这个比喻——如果有个病患因为肺部的疾病没有办法自主的呼吸,你会不会把他从床上摇醒、拔掉呼吸器问他:你为什么不自己呼吸?

对于企图自杀后尝试自杀的人来说,有时候他们的行为并不是自己可以控制的,而是大脑的血清素以及其他的激素交互作用异常所致——换言之,你可以想像某种程度上在他进行自杀行为的时候,他是被“灵魂附体”了。当你越接纳他,他才越能够冷静下来。


(PC:Gan Khoon Lay、Thengakola、Alexander Bickov、Tinashe Mugayi)

电:先确认自己还有多少电。同样的,如果你都已经快没电了,请先安顿好自己。尝试做几次深呼吸让自己的情绪先平稳下来,再来看看现在在演哪一出。

报:如果那个状况是你没有办法停止或逃离的,例如他已经一只脚跨在窗台外面了而你就在现场,请务必请求支援。如果他是透过电话跟你求救,请确认他身边有人,或者是请其他人帮忙。(推荐阅读:14 张图带你认识情绪勒索:因为害怕而让步,并不是爱

定:倘若当下你真的没有办法提供协助,请真诚地跟他说出你的难处,并且订定你可以去陪伴他的时间。

面对重要的人想要结束自己的生命,身体和心理的压力不亚于想要自杀的当事人。虽然很难,但在陪伴的时候还是要提醒自己:你很在乎他,但不论是他的情绪或是他的生命,都不是你的责任,而是他自己的责任。

陪伴忧郁和有自杀意念的人,最煎熬的地方在于自我内心的挣扎。有些时候你甚至会被他的负面思考说服,你开始怀疑自己做的是不是对的,不知道该怎么做比较好,这些都是常见的状况,这时请给自己多一点的弹性和空间。

最后,我想送辛苦的陪伴者一段话:“柳暗花明又一村。当前方的路还没有明朗的时候,我们要容忍‘不确定性’;当你觉得好像已经走到尽头的时候,请相信,这只是个路口。不要急,慢慢走,或许在桃花树的后面,你会看见下一个村落。”