专访中研院历史语言研究所李贞德研究员,考察古人面对“绝经”的历史脉络,提供对熟龄女性医疗关怀的省思。

采访编辑|刘芝吟  美术编辑|林洵安

“更年期”一词何时开始被使用?古代医学也用这个词汇吗?

台湾在日治时期出现“更年期”一词,来自日本 19 世纪末翻译西方字汇“climacteric”。在欧洲传统,climacteric 原本是指男女的生命周期,但日本转译后加入了新的意义,与 climacteric 对应的“更年期”,还包含了女性停经前后的身心状况。1816 年,则有法国医生另创造了“menopause”这个字,特指女性停经。

现在我们一般谈“更年期”,常是混合了 climacteric 和 menopause 两种概念,既隐含身心的老化病变,也指涉卵巢停止产生滤泡,月经不再来潮的生物现象。

但若回到中国古典医学文献,并没有所谓更年期一说,医经药方是以“绝经”、“经断”来称呼女性永久停经。延伸阅读:缓解女性更年期,三大营养素、调整作息缺一不可

中国古代医学怎么理解月经和女性的关系?

“不孝有三,无后为大”,生育子嗣是重责大任,所以古代医学对女性身体的关怀,是从“生育”开始。

《黄帝内经》便已提到“二七天癸至”、“七七天癸竭”,癸有水的意思,天癸作为促进生殖力的物质,在女孩子 14 岁的时候,以月经形式表现出来。女子 14 岁初经来潮,代表身体发育成熟、可以生育;到了 49 岁天癸竭,“地道绝”,就意味绝经、不再有生育力。

从先秦两汉时期,古代医学已经透过月经的来潮、停止,来描述和观察女性的生命周期。

对绝经的妇人,中古时期有特殊的医疗照顾吗?

古装剧里会听到女子来癸水的说法,其实,根据《黄帝内经》天癸不论男女都有,只是男性要到 16 岁,也就是“二八天癸至”。天癸展现在女子是“月经”,男子则是“精通”,都代表身体发育成熟、具有生育力。但女性生育力具体可见之处,在于她会怀胎、生产,因此医家对女性的医疗关怀,首先聚焦在安胎、顺产。

在古代,除了确保胎产安全提供妇人较多药方,并没有看见针对女性身体,有所谓的“妇科医学”。绝经后的中高龄妇女,不再背负生子的重责,就像人生任务“已解锁”,中古前医书的关注相对比较少。

例如,晋代曾有 50 岁妇人停经后又来经二三日不止,医师问诊后很淡然:“夫人年岁四十九,理应停经,然又持续来经,故而导致体虚。”然后呢?没有然后。

虽然医家倾向“时间到,月经就停”,如果七七之后月经还来会比较虚,但医者似乎也认为这不是太严重的问题。有些养生医书甚至还主张,如果保养修练得宜,四十九岁之后还能继续生孩子呢!

中国何时才建立“妇科医学”,开始关切熟龄妇女的身体变化?

大约 5 世纪开始,随着对胎产的重视,古代医学慢慢扩大对女性的认识。从生产、怀胎往前推,越来越重视展现产育能力的月经,逐渐发展出一套观点:女性身体是特殊、不同于男性的存在。

于是,出现了针对女性开立的“妇人方”。

5-13 世纪之间,这些特别为女子量身调配的药方,越趋完整齐备。到了宋代便出现中国第一部妇人方专着《妇人大全良方》,作者陈自明在书中强调:

“妇人以血为本,男人以气为本”,清楚展现出一种性别化的身体观,确立中国的妇科医学。

也在这时候开始,医书出现给绝经后女性的方剂。《妇人大全良方》收录有高龄妇人的调理药方,提供古代熟女保健之道。例如,50 后的妇人可服用当归散、茱萸丸,调理气血;四物汤则能治疗老妇的白带分泌物问题。

月经对古代妇科确立很重要,医家是否也有建构出“月经的理论”?

古代医家当然很早就注意到月经,但把月经理论化,则是在 5-13 世纪慢慢形成。

比如号称药王的唐代大医生孙思邈提到,为什么女人需要独立成方?他的论点是:生孩子太危险,胎产崩伤,所以为了确保安全、减少损害,必须从源头开始注意──关怀女人整个身体的日常滋养。什么状态适合怀胎?怎么调养能让身体更好?就这样一步一步推到和月经有关。

医家的申论一直发展到《妇人大全良方》,从篇章的安排,就可看出中国妇科医学论述的重要基础:

《妇人大全良方》的篇章顺序是“经带胎产”(月经、白带、怀胎、生产),以月经为首,建构了一套有次序的认知系统。强调只要医治妇人,一定先问月事、从调理月经开始。

月经和女子的紧密连结被理论化,血成为女性身体的基础,而且是超越了生育,即使在没有怀胎生产的状态下,也影响女人一生的健康。

既然以“天癸至”、“天癸竭”来认识女性身体,对女子初潮和绝经,也就比古代和中古医者来得关注。但是,关注的重点不是要延缓“天癸竭”的时间,反而是渐渐将“二七”和“七七”视为女性身体的标准时钟。

14 岁初经,49 岁应该绝经。以前面 49 岁还来经的妇人为例,晋代的医生诊断后,只是点出她体虚的原因。若是宋代医生,就会开当归散之类的药。到了明代,医生更进一步主张,既然“七七”时天癸之数已经用尽,就应该停经。最着名的本草药学家李时珍,甚至主张:“五十行经以败血论”!

整体看来,似乎越到后来,越觉得“当断不断,反受其乱”,看不出中国古代医学想要用药物来延续月经来潮。

当代欧美很盛行长期补充荷尔蒙来治疗女性更年期,这种观点和中国古典医学,有什么差异?

荷尔蒙补充疗法(Hormone Replacement Therapy, HRT)一直有各种正反争议,为什么它会在 20 世纪下半开始盛行,是非常有趣的议题,西方性别医疗史学者霍克(Judith Houck)曾经针对美国的情形,做了比较长时段的历史考察。延伸阅读:走到人生下半场:女人更年期,一定要吃荷尔蒙吗?

荷尔蒙补充疗法出现在 1930 年代,原本作为妇女停经的短期症状治疗,直到 1960 年代开始被大力推广,鼓吹女性长期使用。推波助澜的一位关键人物,是美国妇科医生威尔森。他在《芳龄永驻》(Feminine Forever)一书中大力宣扬女性荷尔蒙的“回春”神效,停经后的中年妇女被描绘成形容枯槁、性趣缺缺、毫无吸引力,只能依靠补充雌激素找回女性魅力。

缺少了雌激素,女人就像枯萎的花朵,也“不再是女人”!

荷尔蒙疗法大为风行,如同拯救青春与婚姻的灵药。这也能对应出当时的性别环境,女人被强调要保有娇柔魅力、维持女性气质,所以才有女性主义者跳出来挑战:到底怎样才是女人?

相较于西方,宋代以来中国传统医学的理论基础是“妇人以血为本”。“血”不单单只是经血,而是医家描述女性身体特质的一种概念。

月经固然表现了女性具有生殖能力,但停经后,以血为本的女性身体仍然存在,女人还是女人。

为什么对于“有没有月经”,东西医学的态度这么不同?

古典中医担心停经年龄到了,月经还持续来;西方医学则特别关注月经不再来之后的问题。这个差异很有趣,为什么会这样?

老实说,这个问题还没有很好的答案。虽然医疗人类学、医疗社会学和女性主义健康运动的学者,对 20 世纪荷尔蒙替代疗法的研究繁多,但不论是东西方,医疗史学者对绝经或更年期的贯时性、长时段研究,还非常少。

不过,日本学者粟山茂久(Kuriyama Shigehisa)曾比较古代中国和希腊医学对“血”的态度,或许可以提供进一步思考的契机。

从古希腊时代,西方人便认为血液积聚体内会发炎,所以到中古,刺针“放血”都是重要的治疗方法。而女性透过经血,定期排除废血,可以保持健康;一旦停经,身体无法定期“排毒”,就可能衰弱虚老。

相对于古典希腊,古代中国强调气的身体观,虽然也有扎针疗法,但很早就从放血演变成以刺针“补气、泄气、调气”。

中西医学传统对绝经的分歧态度,是否也来自这种差异的血论和身体观呢?也许后续可以继续探究。

为什么想研究“绝经”的医疗史?对照现实的社会文化,有什么观察和感想?

过去三、四十年来,性别与医疗的历史研究相当蓬勃。不过,大多着重在生育胎产相关课题,对育龄后的女性健康史,关注比较少。欧美世界因为荷尔蒙理论争议,激起许多人类学、社会学以及女性主义者投入研究,但长时段历史分析也并不多。

从前人类社会如何面对高龄健康议题?有哪些性别差异?如何影响我们现在的习惯和心态?我们很缺乏对这些议题的认识。中文世界的情况也差不多。

但看看台湾,我们已然步入一个高度高龄化的社会,一般人对老年身体的想像和理解却相当匮乏,特别是面对中高龄妇女。

但我们的社会结构中,老年女性往往是弱势中的弱势。她们长年处在“照顾者”的位置,对自我的身体认识同样很疏远,缺少足够论述去支撑,她们往往很难跳出固着的角色,只能落入疲惫、失语的处境。

研究是展开论述的基础,论述是推动改善的环节。

没有足够的研究与论述,很容易将对高龄女性的理解、照顾,排除在健康设计之外。

这些都是从性别角度来研究医疗史时,背后的重要关怀。我很期望,当我们用比较长的时间纵深,去认识高龄女性的文化处境,或许可以打破既存的社会思维模式,产出更体贴的行为,更有效的健康照护策略。


李贞德对性别与医疗的关注,来自对现实社会的关怀,希望透过性别史的爬梳,提供熟龄女性更多文化思考资源。摄影|林洵安