社会上很多跨性别朋友,因为资讯的缺乏、或因为晚熟等各种原因,在成年后才开始摸索自身的性别认同。然而,跨性别的性倾向不但多元,也跟“性别认同”没有绝对关系!带你看见跨性别社群的多元样态, 开拓对性别的理解。

小宇坐在候诊间,不安地四处张望,看着身旁众多的等候就诊者。

还是大学生的小宇,对自己的性向跟性别状态还在摸索当中:虽然身为男儿身,但每次看到打扮时髦的女同学从旁经过,小宇总忍不住羡慕起来。目前他没有过喜欢人的经验,也不知道自己到底喜欢的是男生还女生。现在的小宇,看起来就跟一般的男大学生没有太大差异。

进入诊间后,小宇直接向精神科医师表明了自己的来意。“所以,你担心将来当兵可能无法适应吗?”医生试探性地询问。小宇点头。“你说自己好像想当女生,可是你的外表和穿着还是一般男生的样子;而且,很多人都是很小就知道自己的性别认同,但听起来你好像到现在还不是很肯定?”医生持续发问,但小宇完全无法回答医生的问题,默默低下头。“我是真的很想了解你,所以你要多说一点。否则我也很难帮你解决兵役的困扰喔。”医生的眼神严肃起来。我真的可以把心底的想法说出来吗?小宇暗忖着。

打开性别小视窗

看见跨性别社群的多元样态

虽然社会上对跨性别朋友的印象,可能是从小就很清楚自己“灵魂装错身体”、或者喜欢生理上的同性,但实际上,这只是刻板印象:有的跨性别朋友,或因为资讯的缺乏、或因为晚熟等各种原因,在成年后才开始摸索自身的性别认同;同时,跨性别的性倾向不但多元,也跟性别认同没有绝对关系;换言之,跨性别中,也可能有异性恋、同性恋、双性恋、无性恋等等。

所以,故事中的医生,误将刻板印象中的跨性别典型当成常态,并不适当;另一方面,当事人若尚处于自我摸索的状态,不见得真能对自身的状况回答得清楚 — 这并不表示当事人捏造故事,或甚至意欲逃兵。另外需要注意的是,跨性别社群的样态非常多元与丰富,并不是每一位跨性别朋友都会想要走上变更性别的道路 — 这只能由当事人自己决定。


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更弱势的跨性别族群,更开拓我们对性别的理解

跨性别 (Transgender) 指的是“当事人跨越或超出了社会所定义的性别分类,而其性别认同或性别表现与他们出生时被认定的性别不一致”(Bockting,1999)。因此,跨性别其实是相当广义而多元的社群,在这个社群当中个别的异质性也很高。

符合精神医学领域所使用的诊断“性别不安”(Gender Dysphoria) 或“性别不一致” (Gender Incongruence) 的人,其实只是跨性别社群中的一部分,也就是偏向口语中常说的“男跨女”、“女跨男”的变性者。 在 2009 年,法国卫生署就已正式宣布不再 视变性欲为疾病。而 DSM-5 也在 2013 年将性别认同障碍症 (Gender Identity Disorder) 更名为性别不安,同样是明确的去病化意涵。

WHO 在 2018 年公布的 ICD-11 正式版中,性别认同障碍症则更名为性别不一致,实质内容改放进第十七章“性健康相关状况”(Conditions Related To Sexual Health) ,与精神疾病脱钩,预定 2022 年开始正式使用。对于性别不安的个案,除了提供当事人心理上的协助、对其家长的亲职谘商或家族治疗外,常见的生理性介入方式包括:

1、青春期延后 (Puberty Suppression):属于完全可逆的治疗。
2、贺尔蒙疗法 (Cross-Sex Hormones):属于部分可逆的治疗。
3、性别重置手术 (Gender Reassignment Surgery):即俗称的变性手术,属不可逆的治疗。

若当事人希望能够变更法律上的性别,目前国内的规范是依据 2008 年内政部内授中户字第 0970066240 号的行政命令:

1、申请女变男之变性者,须持经二位精神科专科医师评估鉴定之诊断书及合格医疗机构开具已摘除女性性器官,包括乳房、子宫、卵巢之手术完成诊断书。

2、申请男变女之变性者,须持经二位精神科专科医师评估鉴定之诊断书及合格医疗机构开具已摘除男性性器官,包括阴茎及睾丸之手术完成诊断书。

因此,当事人大多先前往精神科门诊就诊,进行变性评估,并且在完成性别重置手术后,取得两张精神科医师诊断书 (证明符合诊断)、一张外科医师诊断书 (证明摘除原生性器官) ,才能到户政事务所变更身分证性别。然而,这样的规定忽视了跨性别者的健康与现实困境。

世界跨性别健康专业协会 (WPATH) 声明反对必须经由手术或者剥夺生殖能力才能变更性别身分的规定,敦促各国政府修法取消此类法律。而联合国《消除对妇女一切形式歧视公约》(CEDAW) 审查委员会也在 2013 年对台湾的第 2 次国家报告中建议:性别认同是基本人权,无必要强迫或要求摘除生殖器。

综合近年医学的进展、人权观念的推动、 乃至临床上的经验,本篇也希望能够分享以下观念:

1、跨性别并非疾病,性别不安或性别不一致的诊断虽然仍存在于诊断手册中,但主要是为了让当事人获得后续医疗资源,不应病理化看待。

2、跨性别是人类性别多样性的正常展现,“正常”不是只有一种样貌,同样地,跨性别者也不是只有一种样貌。我们可以审视自己是否习惯于使用社会僵化的男女二元形象看待个案,是否认为一定要打扮得像男人 (或像女人) 才能称为跨男 (或跨女) ? 进而避免落入对于跨性别者的单一想像。

3、非常多跨性别者在儿童青少年时期就已经对于自己的生理性别感到不适与焦虑,提供跨性别儿少的心理生理及社会资源刻不容缓。其中“青春期延后”的药物 是必须提供给当事人及其监护人的资讯, 对于青春期早期的性别不一致个案非常重要,有机会帮助当事人减轻痛苦、争取自我理解的时间、避免身体朝向自己厌恶的性别发展,也能在药物终止后重启青春期。以当代的医学利弊来权衡,提供青春期延后的选项才是符合医疗伦理的作法,即使最后当事人或监护人决定不进行,他们仍有知情的权利。反之,禁止跨性别儿少取得这项资源才是违反医疗伦理的作为。

4、精神医疗团队本质上应是当事人的协助者、陪伴者、医疗资源提供者,但在目前本国的变性规范中,精神科医师却被赋予了把关者的角色,这样的角色可能抵触或削弱医疗团队与当事人的关系建立。期待未来能在法令的修订上,让医疗专业回归以当事人为中心的职责。